姓名： 性別： 男 女

身分證統一編號 ：

出生日期：
※請以民國出生六位數輸入，例：民國70年1月1日，請輸入『700101』。

身分證住址：

※ 身分證背面登記住址，辦入園證及入山證時使用。

通信住址：

※ 寄發「野訊」及聯絡的住址，如與身分證住址不一樣時，請將『同上』兩字清除，並輸入正確住址。

工作職業：
公司名稱 職稱

聯絡電話：
白天 晚上
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E-Mail：

你曾去過那些山區？（可複選）
玉山主峰 八通關古道-觀高 雪山主東峰 大霸尖山
奇萊南峰南華山 奇萊主北峰 北大武山 南湖大山
中央尖山 合歡群峰 南橫三星 南橫關山 向陽三叉嘉明湖
小鬼湖 六順山七彩湖 司馬庫斯 鎮西堡神木
請寫下你曾去過，但上列沒記載的山區 。

你最想去那些山區？
最想去的山區 1.
2. 3.

※填寫上列表單如正確無誤，請按上面『送出表單資料表』按鈕，若填寫錯誤請按『寫錯了，清除重來』按鈕，清除後重新填寫。

說明：
※ 請於『送出表單資料表』後，一星期內依『繳費方式』繳交入會費及年會費，將以收到費用之日為會員生效日期。